» »Unlabelled » ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK PRA SEKOLAH DENGAN ASMA BRONKIAL


ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK PRA SEKOLAH DENGAN
ASMA BRONKIAL.

Definisi:
Asma disebut juga sebagai reactive air way disease (RAD), adalah suatu penyakit obstruksi pada jalan nafas secara riversibel yang ditandai dengan bronchospasme, inflamasi dan peningkatan sekresi jalan napas terhadap berbagai stimulan.

Pembagian asma pada anak.
1.         Asma episode yang jarang.
Biasanya terdapat pada anak umur 3 – 8 tahun. Serangan umumnya dicetuskan oleh infeksi virus saluran nafas bagian atas. Banyaknya serangan 3 – 4 kali dalam 1 tahun. Lamanya serangan dapat beberapa hari, jarang merupakan serangan yang berat.

Gejala yang timbul lebih menonjol pada malam hari. Mengi dapat berlangsung kurang dari 3-4 hari, sedang batuk-batuknya dapat berlangsung 10 – 14 hari. Manifestasi alergi lainya misalnya, eksim jarang terdapat pada golongan ini. Tumbuh kembang anak biasanya baik, diluar serang tidak ditemukan kelainan. Waktu remisi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. Golongan ini merupakan 70 – 75 % dari populasi asma anak.

2.         Asma episode yang sering.
Pada 2/3 golongan ini serangan pertama terjadi pada umur sebelum 3 tahun. Pada permulaan, serangan berhubungan dengan infeksi saluran nafas akut. Pada umur 5 – 6 tahun dapat terjadi serangan tanpa infeksi yang jelas. Biasanya orang tua menghubungkan dengan perubahan udara, adanya alergen, aktivitas fisik dan stress. Banyak yang tidak jelas pencetusya. Frekwensi serangan 3 – 4 kali dalam 1 tahun, tiap serangan beberapa hari sampai beberapa minggu. Frekwensi serangan paling tinggi pada umur 8 – 13 tahun. Pad golongan lanjut  kadang-kadang sukar dibedakan dengan golongan asma kronik ataui persisten. Umumnya gejala paling jelek terjadi pada malam hari dengan batuk dan mengi yang akan mengganggu tidurnya. Pemeriksaan fisik di luar serangan tergantung frekwensi serangan. Jika waktu serangan lebih dari 1 – 2 minggu, biasanya tidak ditemukan kelainan fisik. Hay Fever dapat ditemukan pada golongan asma kronik atau persisten. Gangguan pertumbuhan jarang terjadi . Golongan ini merupakan 2-0 % dari populasi asma pada anak.

3.         Asma kronik atau persisten.
Pada 25 % anak golongan ini serangan pertama terjadi sebelum umur 6 bulan; 75 % sebelum umur 3 tahun. Pada lebih adari 50 % anak terdpat mengi yang lama pada dua tahun pertama, dan 50 % sisanya serangannya episodik. Pada umur 5 – 6 tahun akan lebih jelas terjadinya obstruksi saluran nafas yang persisten dan hampir selalu terdapat mengi setiap hari; malam hari terganggu oleh batuk dan mengi. Aktivitas fisik sering menyebabkan mengi. Dari waktui ke waktu terjadiserangan yang berat dan sering memerlukan perawatan di rumah sakit.
Terdapat juga gologan yang jarang mengalami serangan berat, hanya sesak sedikit dan mengisepanjang waaktu. Biasanya setelah mendapatkan penangan anak dan orang tua baru menyadari mengenai asma pada anak dan masalahnya. Obstruksi jalan nafas mencapai puncakya pada umur 8 – 14 tahun, baru kemudian terjadi perubahan, biasanya perbaikan. Pada umur dewasa muda 50 % golongan ini  tetap menderita asma persisten atau sering. Jarang yang betul-betul bebas mengi pada umur dewasa muda. Pada pemeriksaan fisik jarang yang normal; dapat terjadi perubahan bentuk thoraks seperti dada burung (Pigeon Chest), Barrel Chest dan terdapat sulkus Harison. Pada golongan ini dapat terjadi gangguan pertumbuhan yakni, bertubuh kecil. Kemampuan aktivitas fisik kurangsekali, sering tidak dapat melakukan olah raga dan kegiatan lainya. Juga sering tidak masuk sekolah hingga prestasi belajar terganggu. Sebagian kecil ada mengalami gangguan psiko sosial.

Pencetus:
1.         Alergen.
tor allergi dianggap mempunyai peranan pad sebgian besar anak dengan asma. Disamping itu hiper reaktivitas saluran nafas juga merupakan faktor yang penting. Bila tingkat hiper reaktivitas bronchus tinggi, diperlukan jumlah allergen yang sedikit dansebaliknya jika hiper reaktivitas rendah diperlukan jumlah antigen yang lebih tinggi untuk menimbulkan serangan asma.
Sensitisasi tergantung pada lama dan intnsitas hubungan dengan bahan alergen berhubungan dengan umur. Bayidan anak kecil sering berhubungan dengan sisi dari debu rumah, misalnya tungau, serpih atau bulu binatang, spora jamur yang terdapat di rumah. Dengan bertambahnya umur makin banyak jenis allergen pencetusnya. Asma karena makanan sering terjadi pada bayi dan anak kecil.

2.         Infeksi.
Biasanya infeksi virus, terutama pada bayi dan anak. Virus yang menyebabkan ialah respiratory syncytial virus (RSV) dan virus para influenza. Kadang-kadang karena bakteri misalnya; pertusis dan streptokokus, jamur, misalnya Aspergillus dan parasit seperti Askaris.

3.         Iritan.
Hair spray, minyak wangi, semprot nyamuk, asap rokok, bau tajam dari cat, SO2  dan polutan udara lainya dapat memacu serangan asma. Iritasi hidung dan batuksendiri dapat menimbulkan refleks bronkokonstriksi.

4.         Cuaca.
Perubahan tekanan udara, perubahan suhu udara, angin dan kelembaban udara berhubungan dengan  percepatan dan terjadinya serangan asma

5.         Kegiatan jasmani
Kegiatan jasmani berat, misalnya berlari atau naik sepeda dapat memicu serangan asma. Bahkan tertawa dan menangis yang berlebihan dapat merupakan pencetus. Pasien dengan faal paru di bawah optimal amat rentan terhadap kegiatan jasmani.
6.         Infeksi saluran nafas.
Infeksi virus pada sinus, baik sinusitis akut maupun kronis dapat memudahkan terjadinya sma pada anak. Rinitis alergika dapat memberatkan asma melalui mekanisme iritasi atau refleks. 
7.         Faktor psikis.
Faktor psikis merupakan pencetus yang tidak boleh diabaikan dan sangat kompleks. Tidak adanya perhatian dan / atau tidak mau mengakui persolan yang berhubungan dengan  asma oleh anak sendiri / keluarganya akan menggagalkan usaha pencegahan. Sebaliknya terlalu takut terhadap adanya serangan atau hari depan anak juga dapat memperberat serangan asma.
Serangan asma dapat timbul disebabkan berbagai pencetus bersamaan misalnya pada anak dengan pencetus alergen sering disertai pencetus non allergen yang dapat mempercepat dan memperburuk serangan. Faktor pencetus adalah alergen dan infeksi; diduga infeksi virus memperkuat reaksi pencetus alergenik maupun non alergenik. Serangan dapat terjadi pada seorang anak setelah mendapat infrksi virus pada saluran nafas atas kemudian berlari-lari pada udara dingin.
Patofisiologi
§  Asma pada anak terjadi adanya penyempitan pada jalan nafas dan hiperaktif dengan respon terhadap bahan iritasi dan stimulus lain.
§  Dengan adanya bahan iritasi atau allergen otot-otot bronkus menjadi spasme dan zat antibodi tubuh muncul (immunoglobulin E atau IgE) dengan adanya alergi. IgE di muculkan pada reseptor sel mast dan akibat ikatan IgE dan antigen menyebabkan pengeluaran histamin dan zat mediator lainnya. Mediator tersebut akan memberikan gejala asthma.
§  Respon astma terjadi dalam tiga tahap : pertama tahap immediate yang ditandai dengan bronkokontriksi (1-2 jam); tahap delayed dimana brokokontriksi dapat berulang dalam 4-6 jam dan terus-menerus 2-5 jam lebih lama ; tahap late yang ditandai dengan peradangan dan  hiperresponsif jalan nafas beberapa minggu atau bulan.
§  Asma juga dapat terjadi faktor pencetusnya karena latihan, kecemasan, dan udara dingin.
§  Selama serangan asthmatik, bronkiulus menjadi meradang dan peningkatan sekresi mukus. Hal ini menyebabkan lumen jalan nafas menjadi bengkak, kemudian meningkatkan resistensi jalan nafas dan dapat menimbulkan distres pernafasan
§  Anak yang mengalami astma mudah untuk inhalasi dan sukar dalam ekshalasi karena edema pada jalan nafas.Dan ini menyebabkan hiperinflasi pada alveoli dan perubahan pertukaran gas.Jalan nafas menjadi obstruksi yang kemudian tidak adekuat ventilasi dan saturasi 02, sehingga terjadi penurunan P02 (hipoxia).Selama serangan astmatikus, CO2 tertahan dengan meningkatnya resistensi jalan nafas selama ekspirasi, dan menyebabkan acidosis respiratory dan hypercapnea. Kemudian sistem pernafasan akan mengadakan kompensasi dengan meningkatkan pernafasan (tachypnea), kompensasi tersebut menimbulkan hiperventilasi dan dapat menurunkan kadar CO2 dalam darah (hypocapnea).
Alergen, Infeksi, Exercise (Stimulus Imunologik dan Non Imunologik)
Merangsang sel B untuk membentuk IgE dengan bantuan sel T helper
IgE diikat oleh sel mastosit melalui reseptor FC yang ada di jalan napas
Apabila tubuh terpajan ulang dengan antigen yang sama, maka antigen tersebut akan diikat oleh IgE yang sudah ada pada permukaan mastosit
Akibat ikatan antigen-IgE, mastosit mengalami degranulasi dan melepaskan mediator radang (histamin)
Peningkatan permeabilitas kapiler (edema bronkus)
Peningkatan produksi mukus (sumbatan sekret)
Kontraksi otot polos secara langsung atau melalui persarafan simpatis (N.X)
Hiperresponsif jalan napas
Asma
  • Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan nafas, dan tidak efektif pola nafas berhubungan dengan bronkospasme, edema mukosa dan meningkatnya produksi sekret.
  • Fatigue berhubungan dengan hypoxia meningkatnya usaha nafas.
  • Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan distress pernafasan
  • Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan meningkatnya pernafasan dan menurunnya intake cairan
  • Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi kronik
  • Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan  proses penyakit dan pengobatan

Komplikasi
  • Mengancam pada gangguan keseimbangan asam basa dan gagal nafas
  • Chronik persistent bronchitis
  • Bronchiolitis
  • Pneumonia
  • Emphysema.

Etiologi
  • Faktor ekstrinsik :reaksi antigen- antibodi; karena inhalasi alergen (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang).
  • Faktor intrinsik; infeksi : para influenza virus, pneumonia,Mycoplasma..Kemudian dari fisik; cuaca dingin, perubahan temperatur. Iritan; kimia.Polusi udara (CO, asap rokok, parfum). Emosional; takut, cemas, dan tegang. Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus.

Manifestasi klinis
  • Auskultasi :Wheezing, ronki kering musikal, ronki basah sedang.
  • Dyspnea dengan lama ekspirasi; penggunaan otot-otot asesori pernafasan, cuping hidung, retraksi dada,dan stridor.
  • Batuk kering (tidak produktif) karena sekret kental dan lumen jalan nafas sempit.
  • Tachypnea, orthopnea.
  • Diaphoresis
  • Nyeri abdomen karena terlibatnya otot abdomen dalam pernafasan.
  • Fatigue.
  • Tidak toleransi terhadap aktivitas; makan, bermain, berjalan, bahkan bicara.
  • Kecemasan, labil dan perubahan tingkat kesadaran.
  • Meningkatnya ukuran diameter anteroposterior (barrel chest) akibat ekshalasi yang sulit karena udem bronkus sehingga kalau diperkusi hipersonor.
  • Serangan yang tiba-tiba atau berangsur.
  • Bila serangan hebat : gelisah, berduduk, berkeringat, mungkin sianosis.
  • X foto dada : atelektasis tersebar, “Hyperserated”

Pemeriksaan Diagnostik
  • Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
  • Foto rontgen
  • Pemeriksaan fungsi paru; menurunnya tidal volume, kapasitas vital, eosinofil biasanya meningkat dalam darah dan sputum
  • Pemeriksaan alergi
  • Pulse oximetri
  • Analisa gas darah.
Penatalaksanaan Serangan Asma Akut :
  • Oksigen nasal atau masker dan terapi cairan parenteral. 
§  Adrenalin 0,1- 0,2 ml larutan : 1 : 1000, subkutan. Bila perlu dapat diulang setiap 20 menit sampai 3 kali.
§  Dilanjutkan atau disertai salah satu obat tersebut di bawah ini (per oral) :
a.            Golongan Beta 2- agonist untuk mengurangi bronkospasme :
Þ          Efedrin             : 0,5 – 1 mg/kg/dosis, 3 kali/ 24 jam
Þ          Salbutamol      : 0,1-0,15 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam
Þ          Terbutalin        : 0,075 mg/kg/dosis, 3-4 kali/ 24 jam
Efeknya tachycardia, palpitasi, pusing, kepala, mual, disritmia, tremor, hipertensi dan insomnia, . Intervensi keperawatan jelaskan pada orang tua tentang efek samping obat dan monitor efek samping obat.
b.            Golongan Bronkodilator, untuk dilatasi bronkus, mengurangi bronkospasme dan meningkatkan bersihan jalan nafas.
Þ          Aminofilin : 4 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam
Þ          Teofilin     : 3 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam
 Pemberian melalui intravena jangan lebih dari 25 mg per menit.Efek samping tachycardia, dysrhytmia, palpitasi, iritasi gastrointistinal,rangsangan sistem saraf pusat;gejala toxic;sering muntah,haus, demam ringan, palpitasi, tinnitis, dan kejang. Intervensi keperawatan; atur aliran infus secara ketat, gunakan alat infus khusus misalnya infus pump.
c.             Golongan steroid, untuk mengurangi pembengkakan mukosa bronkus. Prednison     : 0,5 – 2 mg/kg/hari, untuk 3 hari (pada serangan hebat).
ASUHAN KEPERAWATAN

I.       PENGKAJIAN

Identitas

Pada asma episodik yang jarang, biasanya terdapat pada anak umur 3-8 tahun.Biasanya oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada asma episodik yang sering terjadi, biasanya pada umur sebelum 3 tahun, dan  berhubungan dengan infeksi saluran napas akut. Pada umur 5-6 tahun dapat terjadi serangan tanpa infeksi yang jelas.Biasanya orang tua menghubungkan dengan perubahan cuaca, adanya alergen, aktivitas fisik dan stres.Pada asma tipe ini frekwensi serangan paling sering pada umur 8-13 tahun. Asma kronik atau persisten terjadi 75% pada umur sebeluim 3 tahun.Pada umur 5-6 tahun akan lebih jelas terjadi obstruksi saluran pernapasan yang persisten dan hampir terdapat mengi setiap hari.Untuk jenis kelamin tidak ada perbedaan yang jelas antara anak perempuan dan laki-laki.

Keluhan utama

Batuk-batuk dan sesak napas.

Riwayat penyakit sekarang

Batuk, bersin, pilek, suara mengi dan sesak napas.

Riwayat penyakit terdahulu

Anak pernah menderita penyakit yang sama pada usia sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit ini ada hubungan dengan faktor genetik  dari ayah atau ibu, disamping faktor yang lain.

Riwayat kesehatan lingkungan

Bayi dan anak kecil sering berhubungan dengan isi dari debu rumah, misalnya tungau, serpih atau buluh binatang, spora jamur yang terdapat di rumah, bahan iritan: minyak wangi, obat semprot nyamuk dan asap rokok dari orang dewasa.Perubahan suhu udara, angin dan kelembaban udara dapat dihubungkan dengan percepatan terjadinya serangan asma.

Pemeriksaan Fisik / Pengkajian Persistem

Sistem Pernapasan / Respirasi

Sesak, batuk kering (tidak produktif), tachypnea, orthopnea, barrel chest, penggunaan otot aksesori pernapasan, Peningkatan PCO2 dan penurunan O2,sianosis, perkusi hipersonor, pada auskultasi terdengar  wheezing, ronchi basah sedang, ronchi kering musikal.

Sistem Cardiovaskuler

Diaporesis, tachicardia, dan kelelahan.

Sistem Persyarafan / neurologi

Pada serangan yang berat dapat terjadi gangguan kesadaran : gelisah, rewel, cengeng  → apatis → sopor → coma.

Sistem perkemihan

Produksi urin dapat menurun jika intake minum yang kurang akibat sesak nafas.

Sistem Pencernaan / Gastrointestinal

Terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak toleransi terhadap makan dan minum, mukosa mulut kering.

Sistem integumen

Berkeringat akibat usaha pernapasan klien terhadap sesak nafas.

Diagnosa Keperawatan, Tujuan, Kriteria Hasil, Rencana Intervensi

1.         Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan nafas, dan tidak efektif pola nafas berhubungan dengan bronkospasme, udem mukosal dan meningkatnya sekret.
Tujuan             :     Anak menunjukkan pertukaran gas yang normal,  bersihan jalan nafas  yang efektif dan pola nafas dalam batas normal.
Kriteria hasil    :     PO2 dan CO2 dalam batas nilai normal, tidak sesak nafas, batuk produktif, cianosis tdak ada, tidak ada tachypnea,ronki dan wheesing tidak ada
Intervensi :
1.          Pertahankan kepatenan jalan nafas; pertahankan support ventilasi bila diperlukan ( oksigen 2 ml dengan kanule ).
2.          Kaji fungsi pernafasan; auskultasi bunyi nafas, kaji kulit setiap 15 menit sampai 4 jam.
3.          Berikan oksigen sesuai program dan pantau pulse oximetry.
4.          Kaji kenyamanan posisi tidur anak.
5.          Monitor efek samping pengobatan; monitor serum darah;theophyline dan catat kemudian laporkan  dokter. Normalnya 10-20 ug/ml pada semua usia.
6.          Berikan cairan yang adekuat per oral atau peranteral
7.          Pemberian terapi pernafasan; nebulizer, fisioterapi dada, ajarkan batuk dan nafas dalam efektif setelah pengobatan dan pengisapan sekret ( suction ).
8.          Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan pada anak untuk menurunkan kecemasan.
9.          Berikan terapi bermai sesuai usia.

2.         Fatique berhubungan dengan hipoksia dan meningkatnya usaha nafas.
Tujuan             :     Anak tidak tampak fatigue.
Kriteria            :     Tidak iritabel, dapat beradaptasi dan aktivitas sesuai dengan kondisi.
Intervensi        :
1.          Kaji tanda dan gejala hypoxia; kegelisahann fatigue, iritabel, tachycardia, tachypnea.
2.          Hindari seringnya melakukan intervensi yang tidak penting yang dapat membuat anak lelah, berikan istirahat yang cukup.
3.          Intrusikan pada orang tua untuk tetap berada didekat anak.
4.          Berikan kenyamanan fisik; support dengan bantal dan pengaturan posisi.
5.          Berikan oksigen humidifikasi sesuai program.
6.          Berikan nebulizer; kemudian pantau bunyi nafas, dan usaha nafas setelah terapi.
7.          Setelah krisis, ajarkan untuk aktivitas yang sesuai dengan tingkat pertumbuhan dan perkembangan untuk meningkatkan ventilasi,dan memperluas perkembangan psikososial.

3.         Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan distres pernafasan.
Tujuan       :     Kecemasan menurun
Kriteria      :     Anak tenang dan dapat mengekspresikan perasaannya, orang tua merasa tenang dan berpartisipasi dalam perawatan anak.
Intervensi :
1.          Ajarkan teknik relaksasi; latihan nafas, melibatkan penggunaan bibir dan perut, dan ajarkan untuk berimajinasi.
2.          Pertahankan lingkungan yang tenang ; temani anak, dan berikan support.
3.          Ajarkan untuk ekspresi perasaan secara verbal
4.          Berikan terapi bermain sesuai  dengan kondisi.
5.          Informasikan tentang perawatan, pengobatan dan kondisi anak.
6.          Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan.

4.         Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan meningkatnya pernafasan dan menurunnya intake cairan.
Goal          :     Status hidrasi adekuat
Kriteria      :     Turgor kulit elastis, membran mukosa lembab, intake cairan sesuai dengan usia dan BB, output urine > 2 ml/ kg per jam.
Intervensi :
1.          Monitor intake dan output, mukosa membran, turgor kulit, pengeluaran urin, ukur grapitasi urin atau berat jenis urin ( nilai 1.003-1030 ).
2.          Monitor elektrolit
3.          Kaji warna sputum, konsistensi dan jumlah
4.          Pertahankan terapi parenteral bila indikasi, dan monitor kelebihan caiaran (overload)
5.          Berikan intake cairan per oral bila toleran, hati-hati minuman yang dapat meningkatkan bronkospasme ( air dingin ).
6.          Setelah fase akut, ajarkan anak dan orang tua untuk minum 3-8 gelas (750-2000 ml), tergantung usia dan berat badan.

5.      Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi kronik.
Goal          :     Orang tua mendemonstrasikan koping yang tepat
Kriteria      :     Mengekspresikan perasaan dan perhatian serta memberikan     aktivitas yang sesuai usia atau kondisi dan perkembangan psikososial pada anak.
Intervensi :
1.          Berikan kesempatan pada orang tua untuk ekspresi perasaan.
2.          Kaji mekanisme koping sebelumnya pada waktu stress
3.          Jelaskan prosedur dan pengobatan yang diberikan
4.          Informasikan kepada orang tua tentang kondisi anak
5.          Identifikasi sumber-sumber psikososial keluarga dan finansial.


6.         Kurangnya pengetahuan  berhubungan dengan proses penyakit dan pengobatan.
Goal          :     Orang tua secara verbal memahami proses penyakit dan           pengobatan dan mengikuti regimen terapi yang diberikan.
Kriteria      :     Berpartispasi dalam memberikan perawatan pada anak sesuai dengan program medik atau perawatan.
Intervensi :
1.          Kaji pengetahuan anak dan orang tua tentang penyakit, pengobatan dan intervensi.
2.          Bantu untuk mengidentifikasi faktor pencetus.
3.          Jelaskan tentang emosi dan stres yang dapat menjadi faktor pencetus.
4.          Jelaskan tentang pentingnya pengobatan; dosis, efek samping, waktu pemberian dan pemeriksaan  darah.
5.          Informasikan tanda dan gejala yang harus dilaporkan dan kontrol ulang.
6.          Informasikan pentingnya program aktivitas dan latihan nafas.
7.          Jelaskan tentang pentingnya terapi bermain sesuai usia.

Perencanaan Pemulangan
Ø  Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar-gambar atau phantom.
Ø  Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah.
Ø  Hindari faktor pemicu; kebersihan lantai rumah, debu-debu, karpet, bulu binatang dan lainnya.
Ø  Jelaskan tanda-tanda bahaya akan muncul.
Ø  Ajarkan penggunaan nebulizer.
Ø  Keluarga perlu memahami tentang pengobatan; nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.
Ø  Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut dan stress.
Ø  Jelaskan pentingnya istirahat dan latihan, termasuk latihan nafas.
Ø  Jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat.
DAFTAR PUSTAKA

Panitia Media Farmasi dan Terapi. (1994). Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya
Soetjiningsih. (1998). Tumbuh kembang anak . Cetakan kedua. EGC. Jakarta
Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. (1985). Ilmu Kesehatan Anak. Percetakan Infomedika Jakarta.
Suriadi dan Yuliana R.(2001) Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi 1 Penerbit CV Sagung Seto Jakarta.